|
Заявление о выдаче заграничного паспорта
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ЗАГРАНИЧНОГО
ПАСПОРТА
|
1. Фамилия, имя, отчество |
Чичян Татьяна
Борисовна
|
Место для
фотографии |
| |
если ранее имели другие
фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли и где
| |
2. Число, месяц, год рождения |
07.08.1947
|
3. Пол |
женский
| |
4. Место рождения |
Г. Москва
| |
республика, край, область,
населенный пункт
| |
5. Место жительства (регистрация) |
115172 РФ Москва квартира 31.
| |
индекс, республика, край,
область, населенный пункт,
| |
Тел. 915-888888
| |
улица, дом, корпус,
квартира, телефон
| |
6.Гражданство |
Российская Федерация
|
Если одновременно имеете гражданство
| |
другого государства, указывается какого именно |
Не имею
| |
7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт)
гражданина Российской Федерации | |
серия |
6666
|
номер |
6666666
|
выдан |
«
|
17
|
»
|
ноября 2001
|
года |
Паспортным
столом № 2 ОВД «Таганский» города Москвы
| |
указать кем выдан
| |
8. Цель получения заграничного паспорта |
Для временных
выездов за границу
| |
|
для временных выездов за
границу
| |
| |
для проживания за границей
(в какой стране)
| |
9.Получение паспорта: первичное, взамен использованного,
испорченного, утраченного (нужное
подчеркнуть). | |
10.Был ли на Вас за период работы (учебы, службы)оформлен
допуск к сведениям особой важности или | |
совершенно секретным сведениям, отнесенных к
государственной тайне? |
Не был
| |
| |
если да, то по линии какой
организации и в каком году
| |
Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства,
препятствующие выезду за границу? | |
Не имею
| |
если да, то с какой
организацией и в каком году оформлены
| |
11.Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены
ли на альтернативную гражданскую
| |
службу? (для
мужчин в возрасте от 18 до 27 лет) |
Не призвана и не направлена
| |
12. Не осуждены ли Вы за
совершение преступления либо привлечены в качестве обвиняемого? |
| |
_не осуждена, не привлечена______________________________________________
13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств,
наложенных судом? |
Не уклоняюсь
| |
14. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях,
гражданах Российской Федерации, в возрасте до 16
лет.
| |
Прошу выдать паспорта моим детям (ненужное зачеркнуть) | |
Фамилия, имя, отчество
|
Число, месяц, год и место
рождения
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за
последние 10 лет (включая учебу в учебных
заведениях и
военную службу):
|
Месяц и год
|
Должность и место работы с
указанием
министерства (ведомства),
без сокращений, в том числе номер войсковой части, вида и рода войск
вооруженных сил
|
Местонахождение (адрес)
предприятия, учреждения,
организации, войсковой
части
| |
поступ-ления
|
увольнения
| |
09.94
|
05.96
|
|
| |
06.96
|
По н.вр.
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
|
Сведения,
указанные в заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющим личность
гражданина Российской Федерации, военным билетом и трудовой
книжкой.
|
“
|
|
“
|
|
2007
|
года |
Коновалова Т.В.
Директор школы №1271, 915-64-36
|
| |
|
подпись, фамилия
руководителя или начальника кадрового
аппарата
предприятия, учреждения, организации, телефон | |
М.П. | |
16. Имею паспорт (заграничный) серии |
43
|
номер |
66666666
|
, выданный | |
“
|
28
|
“
|
Декабря
|
1994
|
года |
РУВД 449
|
| |
|
кем выдан | |
|
| |
Я предупрежден, что сообщение ложных
сведений в заявлении или представление поддельных
документов, влечет
ответственность, установленную законодательством.
| |
“ |
|
“ |
|
2007
|
года
|
|
(подпись заявителя) | |
Дата приема документов |
“ |
|
“ |
|
2007
|
года | |
Регистрационный номер |
|
| |
Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление |
| |
|
| |
Выдан паспорт серии |
|
номер |
| |
“ |
|
“ |
|
2007 |
года |
(дата выдачи) |
| |
Паспорт получил |
|
(подпись
заявителя) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
